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继续教育
浅议中药大处方
2007年北京地区药学年会
时间: 2015-07-25 14:30:00 作者:李晓文

    摘要 本文介绍了产生中药大处方的原因及其弊端,认为中药大处方造成的危害很大,给患者带来经济负担及身心损害,浪费了药材,混乱了医药市场,应引起同仁的热切关注。要真正解决大处方的问题,必须对各个环节严格把关,严格遵守炮制工艺程序,扶持地道药材的种植,对病人进行指导,对医师进行严格考核,避免这一现象的继续发生。
    关键词 中药大处方  原因 弊端

 

    何种处方是不合理的大处方,我们知道,中医遣药组方必须遵守”君、臣、佐、使”的原则,《素问•至真要大论》记载”主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使。”“君一臣二,制之小也。君二臣三佐五,制之中也。君一臣三佐九使,制之大也。”可见,古人用药达13味就可归属大处方。,但我们现在所组成的方剂药味越来越多,据有的中药房统计,最多药味达30味左右,最少也有12味;药量一般为常用量的2倍,,如果方剂配伍结构不够严谨,就会既浪费了药材,又给病人带来了经济上的负担,同时中药房也增加了工作量,而且,临床上是否能达到预期的最佳治疗效果,也不好论定。本文仅以中药汤剂为例,从以下几个方面试分析原因及大处方产生的一些弊端:
 

    一、一些常见原因
    1、中药材来源
    以前中药主要来源于野生药材,非常注重药材的产地,因为天然药材受水土、气候、日照、地域等因素的影响的不同,而质量也有所不同,如东北的人参、山东的阿胶、宁夏的枸杞都是地道药材,选用这些产地的药材治病效果好,品质佳。
    随着社会的发展、医学的进步以及商业大潮的影响,药材从野生植物逐渐发展到部分由人工栽培,还有南药北栽,野生动物进行人工繁殖驯养,并由动物、植物扩展到天然矿物及人工制品。随着人们对栽培的植物使用化学肥料以促进其快速生长,不可否认的促使植物内在结构产生了变化.地域、温差光照等因素影响也对药物的性能产生影响,直至影响疗效;土壤中农药、中草药种植使用的杀虫剂等都造成在中草药的根、茎的残留,除去对人们服用后造成伤害以外,同样影响了治疗效果。
    人们饲养、繁殖的动物,使用人工配制的饲料,这些饲料都或多或少加入一定比例的化学物质,属非绿色食品,均能影响动物正常生长发育,这些动物药材发生变化及对疗效影响,也是可能的。由此导致临证,当发现药材质量不佳、处方疗效不佳时,医师必需要伍佐其他药物以增强疗效,而使药味增多。
 

    2、中药材种植加工与炮制
    首先中药材很多在产地加工,而产地加工多是由药农负责,归农业口管理,为了产量和效益,各地的种植随着市场价格波动变化而变化,也不能完全做到产地的稳定,更不好说固定了。所以产地的加工水平也不能恒定。
    再说中药炮制,炮制目的之一是减轻药物的毒副作用,而今,炮制工艺的传承也缺乏保证。由于减化程序,炮制不到位,减毒没有把握,医师也顾忌不良反应,不敢大胆使用此种药物,而辅佐其他药物,造成处方过大。举例来说,如川乌、草乌,有毒,加上炮制不到位,处方时剂量偏小,必需配伍同类祛风湿药,这样处方就增大;再如马钱子,因炮制不好,市面上又卖的很少,临床上几乎不用,只能用几味药来代替,使处方增大。还有一些药物应该用其尾如当归,但加工时并没有将头身尾分开,临床上只能将其用量加大。
    中药炮制的另一目的是改变药物的性能,如生姜煨熟能减缓其发散力,而增强温中之效,但药房却没有煨生姜,医生只能用大剂量的干姜代替,使处方过大。还有药物不纯净,如药用植物根茎上的泥沙没有除去,一方面用量大,造成大处方,另一方面影响药物质量,降低疗效,如金钱草等。还有一些药物若粉碎后吞服,既可减少用量,经济实惠,又服用方便,如三七粉等,有的药房现货不多,临床上只能用大剂量三七代替,造成处方过大。
 

    3患者体质发生了改变
    由于古今饮食结构发生了巨大的变化,导致了体质差异很大。当今物质资源丰富,各种肉类、蔬菜、水果品种繁多,人们营养充足,体质较好,对药物的耐受力强,所以单味或少数药物所组成的方剂一般很难奏效,必需多种药物协同作用,才能达到预期的目的。另外存在着南北差异,地处北方的人,身材魁梧,饮食味厚,耐受力强,故处方时药味较多,用量也大,这也是造成处方大不可避免的原因之一。
 

    4医师水平影响
    某些医生临证时草率,没有成熟的思想,不能在中医理论的指导下进行辨证施治,也不遵守方剂配伍原则,只是药物堆积,重复使用许多同类药品,造成处方过大。还有一些个体行医人员为谋求自身利益,人为增加药的剂量和种类,也使处方过大。
 

    二、大处方的一些弊端
    除去根据疑难病症、以及病情复杂确实需要的以外,盲目的加大处方时会产生很多不好的影响,试列举如下:
    1、药物相互制约而削弱疗效
    中医治病讲究辨证准确、用药得当,疗效与处方中药味的多少不成正比,药味过多反而易使组方主次不分、结构松散,药物相互制约而削弱疗效。若辨证准确、组方严谨、配伍精当,虽寥寥数味却药力专注,相互制约力小而见效较快。
 

    2、药味过多,化学成分复杂、化学反应复杂
    中药的化学成分十分复杂。单味中药就含有多种化学成分,相当于一个小复方,且其中的化学成分有很多还是未知的;由多味中药配成的方剂特别是大处方更成了一个十分庞杂的多成分系统,未知成分则更多,多种化学成分之间的相互牵制肯定会削弱药物的效力。古人也有认识:如沈括在《良方自序》中道出:”药之单用为易知,药之复用为难知。世之处方者,以一药为一足,又以众药益之。殊不知药之有相使者,相反者,有相合而性易者。”因此应提倡用药精专,合理配伍是核心,反对毫无原则的庞杂的大处方。
    中药汤剂在煎煮过程中可能会发生复杂的化学反应,如酸碱中和、取代、水解、聚合、缩合、氧化、变性等反应,都可能改变药物的疗效。药物中的生物碱与有机酸、生物碱与苷类、生物碱与鞣质、鞣质与蛋白质、鞣质与苷类等都能生成不溶性沉淀,从而导致药效降低。如黄连与甘草配伍会产生沉淀,这是因为小檗碱和甘草酸结合为盐而生成沉淀的缘故。黄连、黄柏所含小檗碱与大黄中鞣质及黄芩中黄芩苷都能生成沉淀,它们大多在过滤、沉淀或服药时被除去,即使进入胃肠道也很难被吸收。因此大处方中药味过多、配伍不当,所含化学成分之间的复杂反应容易降低处方的疗效。
 

    3、共存太多成分对溶出产生影响
    中药以汤剂为主,大处方中共存太多的成分(特别是庞杂不当的配伍)在煎煮过程中会削弱主药有效成分的溶出。如石膏在与碱性物质、淀粉、胶质、蛋白质、黏液质等共煎时,会使石膏的钙离子溶出量降低;柴胡皂苷D因含有醚环而在含酸性药物的汤剂中不稳定,易开环转变成柴胡皂苷G,使柴胡皂苷D含量降低。
 

    4、药渣使溶存率下降
    较多味药物组成的大处方煎煮过程中煎出的有效成分,在继续煎煮时有可能被大量残渣再吸附,另外中药残渣间相互沾染、蓄留药液,均会使溶存率下降。组成方剂的药物越多,被蓄留的药液也越多,丢失在残渣中的有效成分也越多。大药量不适合常用的煎药容器如家用药锅的容积,加水量不能保证煎煮透(制药工业中用的大量溶酶提取后,过滤并浓缩的方式在家庭中病人患者个人是无法仿效的),很多药如茯苓有时煎煮完毕掰开还能发现白心,药物的利用率低,同样是一种浪费,对疗效也没益处。
 

    5、浪费中药材
    在目前中药材资源日渐短缺的情况下,大处方消耗的药材量大,如果是无谓的使用大处方更会使中药材供应紧张状况加剧,这也是对资源的浪费。同时,大处方所用药味过多,在一定程度上加重了患者的经济负担,于国于民都不利。
 

    6、大处方配合失当,毒性不便控制
    方剂中药物配伍合乎法度,不但体现在药物之间性味、归经、功用等的协调呼应,而且体现在用量上各组成药味也应当符合一定比例,各味药的剂量调整往往会使方剂的功能发生较大变化。历代经典医书对方药剂量都有明确的规定,儿童、成人用药剂量均有所不同,并且还特别强调在配儿童处方时称量的药材剂量应偏平而不要太旺,说明了古代医家对剂量的重视。是药三分毒,只不过中药的毒性不如西药明显而易被忽视,以致于造成目前部分处方用药剂量有偏大的倾向。近年来多次出现中药所致不良反应的报道,应该引起警觉,其实中药在正确剂量范围内应用是很安全且有效的。当然,加大中药剂量应用有可能会让药物起效显著加快,但目前很多中药暂未被发现大剂量应用时有无毒副作用,因此,随意加大剂量应用,一味追求见效快的观念是否合理,值得思考。中医药一贯追求的是治本调理,一切从全局出发,不能为了追求一时的疗效和利益而背弃中医药的优势与用药原则。
 

    综上所述,中药大处方形成的原因很多。造成的危害也很大,不仅给患者带来经济负担及身心损害,浪费了许多药材,而且给国家带来了直接经济损失,也混乱了医药市场,应引起同仁的热切关注。本文列举一些现象,以引起大家注意。要想真正解决大处方的问题,必须对各个环节严格把关,如假药不得混入市场,严格遵守炮制工艺程序,扶持地道药材的种植,对病人也力所能及地进行指导,对医师进行严格考核等等,只有这样才能尽量避免这一现象的继续发生。

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